我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的前景分析

新醫(yī)改意見明確了政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的基本原則。同時(shí)，提出建立我國醫(yī)療保障體系的基本框架是以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。并提出鼓勵(lì)政府以購買服務(wù)的方式，積極探索有資質(zhì)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在以市場為導(dǎo)向，在保障和改善民生的大背景下，有了一定的發(fā)展，保持年均18.2%的增長速度。但是目前整體規(guī)模小，專業(yè)化程度低，產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱。

制約我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的瓶頸主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。首先，我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)保障中定位不清，大多和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)接 。由于社會(huì)醫(yī)療保障制度從1998年才開始實(shí)行，政策法規(guī)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的業(yè)務(wù)是否劃歸商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)沒有明確規(guī)定，商業(yè)保險(xiǎn)公司很難在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算定價(jià)方面清晰定位，直接導(dǎo)致保險(xiǎn)公司難以向社會(huì)提供充足、合適的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，難以滿足多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。費(fèi)用賠付風(fēng)險(xiǎn)不能得到有效的控制，缺乏合理的利潤創(chuàng)造模式。目前醫(yī)療服務(wù)管理的措施還主要有：加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查、簽訂協(xié)議、事后審查，管理效力非常有限。由于不能介入客戶的醫(yī)療管理過程，無法控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，陷入虧損與產(chǎn)品質(zhì)量下降的賠付風(fēng)險(xiǎn)怪圈之中。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身利益提供過度醫(yī)療服務(wù)，消費(fèi)者也產(chǎn)生過度需求，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲，賠付率逐漸加大。

其次，保險(xiǎn)公司的專業(yè)化經(jīng)營沒有得到政府的政策扶持，我國目前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場不容樂觀。其中，成立時(shí)間已有4年、占健康險(xiǎn)市場24%的人保健康險(xiǎn)公司，其2008年全年保費(fèi)收入為137.78億元，相當(dāng)于一家中等壽險(xiǎn)公司兩個(gè)月的保費(fèi)收入。我國醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)健康保險(xiǎn)承擔(dān)的比例不足2%;而在美國，由商業(yè)健康保險(xiǎn)提供保障的人群占全國總?cè)丝诘?0%以;在法國80%以上的家庭擁有商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的健康保險(xiǎn)計(jì)劃。我國目前存在的專業(yè)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，如昆侖健康、瑞福德健康保險(xiǎn)公司大多存在發(fā)展緩慢、產(chǎn)品單一等問題，只是銷售一些簡單的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和住院津貼保險(xiǎn)，看護(hù)、失能類保險(xiǎn)尚屬空白。這些單一的“純”專業(yè)公司的經(jīng)營成本一般比較高，所以經(jīng)營狀況不容樂觀。在面對(duì)國壽還有國內(nèi)一些強(qiáng)大的綜合保險(xiǎn)公司競爭壓力下，要承擔(dān)外資醫(yī)療保險(xiǎn)公司給予的無形壓力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年全球醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品保費(fèi)流失10億元左右。

此外，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場存在惡性競爭，一方面，由于政策法規(guī)沒有明確規(guī)定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營主體，不少地方的社保部門和行業(yè)互助組織等機(jī)構(gòu)都在經(jīng)營;另一方面，一些保險(xiǎn)公司在爭奪健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)惡性降價(jià)、誤導(dǎo)客戶，擾亂市場秩序。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在壽險(xiǎn)公司中的整體地位不高、專業(yè)化經(jīng)營人才缺乏、產(chǎn)品定價(jià)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)嚴(yán)重匱乏、醫(yī)療服務(wù)提供者不積極配合，這些因素阻礙著商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的快速發(fā)展。

我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展雖然面臨很多挑戰(zhàn)，但是具有技術(shù)、服務(wù)、人才、信息技術(shù)系統(tǒng)等方面的優(yōu)勢和參與社會(huì)醫(yī)療保障管理與服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)。服務(wù)涵蓋面廣，機(jī)制靈活、運(yùn)行效率高，能夠在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)不同區(qū)域人群服務(wù)水平的一致性，分散不同地區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)差異性。具有與醫(yī)療服務(wù)提供者深入合作的動(dòng)力和利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制，能夠逐步建立健全醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制，較好地解決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理難題。所以只要不斷更新改進(jìn)我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體制，適應(yīng)新的發(fā)展形勢，商業(yè)健康險(xiǎn)公司將為安定社會(huì)生活發(fā)揮重要作用。

我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在發(fā)展過程中需要整合內(nèi)部資源，樹立專業(yè)化的經(jīng)營理念和技術(shù)，推動(dòng)專業(yè)化經(jīng)營管理。改變現(xiàn)有多家經(jīng)營但都不轉(zhuǎn)的模式，設(shè)定獨(dú)立核保、理賠、精算定價(jià)系統(tǒng)，確保技術(shù)優(yōu)勢。組織集團(tuán)內(nèi)各公司交叉銷售，成立健康服務(wù)后援中心。要準(zhǔn)確進(jìn)行定位，加大產(chǎn)品創(chuàng)新：對(duì)享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療的一部分人進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，比如開發(fā)大額疾病和門診慢性病保險(xiǎn)產(chǎn)品。對(duì)不享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的加大基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)。開發(fā)適合廣大農(nóng)民經(jīng)濟(jì)狀況與新型農(nóng)村合作醫(yī)療相配套的重大疾病保險(xiǎn)。通過開展健康管理服務(wù)，強(qiáng)化管理與保險(xiǎn)的有機(jī)結(jié)合。要做到通過一級(jí)預(yù)防（健康教育、咨詢、康復(fù)指導(dǎo)）;二級(jí)預(yù)防（對(duì)疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療、早診斷）：三級(jí)預(yù)防（預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生）來改善健康狀況。還應(yīng)該積極開展與社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的大力合作，形成共同的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，并且與合作醫(yī)院建立激勵(lì)制度，鼓勵(lì)醫(yī)生幫助患者節(jié)省各類相關(guān)費(fèi)用。最后要培養(yǎng)建設(shè)專業(yè)化的人才隊(duì)伍，加強(qiáng)精算及其醫(yī)學(xué)等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。另外可以提高我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化管理，通過使用計(jì)算機(jī)管理，建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)模式，利用計(jì)算機(jī)加強(qiáng)經(jīng)營管理，提高管理手段現(xiàn)代化的程度。

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