新海南客戶端、南海網(wǎng)、南國都市報(bào)11月11日消息（記者 譚琦）為深化拓展“查堵點(diǎn)、破難題、促發(fā)展”活動(dòng)，扎實(shí)開展好能力提升建設(shè)年活動(dòng)，結(jié)合“我為群眾辦實(shí)事”實(shí)踐活動(dòng)，即日起，海南日報(bào)報(bào)業(yè)集團(tuán)、海南廣播電視總臺(tái)、海南省融媒體中心（新海南客戶端、南海網(wǎng)、南國都市報(bào)）聯(lián)合海南省社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心（醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心）推出“關(guān)于社保那些事·你問我答”專欄，解答群眾遇到的社保醫(yī)保難題，解讀社保醫(yī)保相關(guān)政策。

我們針對近期征集到的一批社保醫(yī)保問題，邀請相關(guān)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行解答。

問：聽說最近有大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助了，我已經(jīng)參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，請問怎么樣才能享受大額補(bǔ)助呢？需要另外交錢嗎？

答：不需要。享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助不需要另外增加任何費(fèi)用，而只需要滿足以下幾個(gè)條件：

已經(jīng)參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)并且能夠正常享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷待遇的；參保人員不分在職和退休，不分企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)、靈活就業(yè)一律享受；

一個(gè)自然年度內(nèi)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付（不含應(yīng)自費(fèi)的費(fèi)用）超過6000元就可以開始享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

問：職工醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的報(bào)銷施行怎樣的標(biāo)準(zhǔn)？

答：參保人發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的個(gè)人自付費(fèi)用實(shí)行一個(gè)自然年度內(nèi)“累計(jì)計(jì)算、分段補(bǔ)助、按次結(jié)算”。費(fèi)用分段金額累計(jì)按照基本醫(yī)療個(gè)人自付累計(jì)，并非個(gè)人實(shí)際支付金額。

計(jì)算大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助應(yīng)該補(bǔ)多少，首先是參保人在享受醫(yī)保待遇時(shí)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的起付線、自付比例、統(tǒng)籌支付上限計(jì)算出來的個(gè)人自付費(fèi)用后，套入上表適用的自付費(fèi)用分段中，再按照規(guī)定的大額補(bǔ)助報(bào)銷比例給予報(bào)銷。大額補(bǔ)助報(bào)銷后個(gè)人自付的部分不能再重復(fù)計(jì)算為基本醫(yī)療個(gè)人自付費(fèi)用。

問：叔叔是公司的員工，參加職工醫(yī)保，他上個(gè)月因腦出血住院，搶救后昏迷了半個(gè)月逐漸蘇醒，但是叔叔還有不少基礎(chǔ)病，后繼治療康復(fù)還要較長時(shí)間，醫(yī)療費(fèi)用藥費(fèi)比較大。我們一家人為此犯了愁，職工醫(yī)保的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有多少？

答：您不用發(fā)愁。從2021年1月1日起，海南省職工醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法開始實(shí)施，對一個(gè)自然年度內(nèi)，符合規(guī)定的原來基本醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人自付（不含應(yīng)自費(fèi)的費(fèi)用）超過6000元就可以開始享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。您的叔叔在基本醫(yī)療中的合規(guī)自付費(fèi)用超過6000元，統(tǒng)籌基金就已經(jīng)開始對他進(jìn)行大病醫(yī)療費(fèi)用按比例報(bào)銷、以此減少個(gè)人自付部分的負(fù)擔(dān)了。大額補(bǔ)助的年度統(tǒng)籌基金支付限額是30萬元，加上基本醫(yī)療的26萬元，年度報(bào)銷限額共計(jì)56萬元。

問：大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助究竟能報(bào)銷多少？該怎么算？

答：為大家舉個(gè)例子。假如張三2021年住了3次院，總共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用105600元，如果按照以前的合規(guī)費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，第一次個(gè)人自付5800元，第二次個(gè)人自付13000元；第三次個(gè)人自付7600元，三次費(fèi)用共計(jì)26400元，完全由張三自己負(fù)擔(dān)。那么，實(shí)行大額補(bǔ)助辦法后，張三可以報(bào)銷多少呢？

1.第一次個(gè)人自付5800元，未達(dá)到大額醫(yī)療補(bǔ)助6000元起付線，5800元進(jìn)入大額累計(jì)，因此第一次還是付5800元。

2.第二次個(gè)人自付13000元，加上第一次自付5800元，基本醫(yī)療個(gè)人自付累計(jì)18800元，超過6000元起付線，進(jìn)入大額醫(yī)療補(bǔ)助：本次大額支付=（18800-6000）×75%=9600，因此第二次張三只需自付13000-9600=3400元。

3.第三次個(gè)人自付在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的算法中累計(jì)達(dá)26400元，繼續(xù)進(jìn)入大額醫(yī)療補(bǔ)助，但超出了大額補(bǔ)助費(fèi)用段中第一段上限（24000元），所以按第一段比例報(bào)銷外，還能進(jìn)入第二段繼續(xù)報(bào)銷：

本次大額支付= 第一段補(bǔ)助 + 第二段補(bǔ)助= 【（24000-6000）-（18800-6000）】×75%+（26400-24000）×80% =5820（元）

因此第三次張三只需要自付7600-5820=1780元。

4.實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助后，張三的三次住院個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)5800+3400+1780=10980元，比未實(shí)行大額補(bǔ)助前少負(fù)擔(dān)15420元！

問：大額補(bǔ)助的費(fèi)用分段如何累計(jì)計(jì)算？

答：以上述的張三為例。大額補(bǔ)助的費(fèi)用分段里第一段為6000元到24000元，這一段的費(fèi)用幅度是18000元，張三第一、二次基本醫(yī)療自付之和為18800元，減去由他完全自付的6000元，差額12800元（小于18000元），所以在第一段的費(fèi)用幅度內(nèi)，他適用第一費(fèi)用段的報(bào)銷比例75%。

第三次支付時(shí)，個(gè)人基本醫(yī)療自付7600元，由于大額的第一費(fèi)用段的幅度還沒用完，必須先用完才能進(jìn)入第二費(fèi)用段，那么第一費(fèi)用段就還余下18000-（18800-6000）的差額，按75%報(bào)銷。大額第一段差額算完后，基本醫(yī)療個(gè)人自付超過24000元，就進(jìn)入第二段費(fèi)用并且未超出幅度，所以超出第一段的2400元就按80%報(bào)銷。

關(guān)于社保醫(yī)保，你還有哪些疑惑，我們?yōu)槟憬獯稹Ｄ�還可以通過以下渠道反映關(guān)于社保醫(yī)保的疑問或問題，我們將積極為你尋求相關(guān)部門的解答：

1.新海南客戶端進(jìn)入“問政”頻道，點(diǎn)擊“直通海南省網(wǎng)上督查室”欄目，即可反饋問題；

2.登錄南海網(wǎng)(http://www.hinews.cn/)“問政海南”欄目；

3.撥打966123熱線反映問題。

作者：譚琦

“職工醫(yī)保大病醫(yī)療費(fèi)用怎么報(bào)？報(bào)多少？”由中國社保網(wǎng)收集整理編輯。

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