需要從制度設(shè)計(jì)和產(chǎn)品迭代兩個(gè)層面同時(shí)加大“政府端點(diǎn)”和“產(chǎn)品端點(diǎn)”的改革力度，避免"死亡螺旋"。

從2020年至今，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“惠民保”）在我國(guó)遍地開花。四年過去，惠民保業(yè)務(wù)發(fā)展得如何？

在近日舉行的第三屆復(fù)旦大學(xué)普惠保險(xiǎn)與創(chuàng)新論壇上發(fā)布的《2023年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》（下稱《知識(shí)圖譜》）數(shù)據(jù)顯示，截至2023年11月15日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出284款惠民保產(chǎn)品（不包含迭代產(chǎn)品）。其中，211款產(chǎn)品正常運(yùn)營(yíng)，73款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)。

近三成產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)背后，始終被“死亡螺旋”話題纏繞的惠民保業(yè)務(wù)將如何更好地可持續(xù)發(fā)展？中國(guó)社科院世界社保研究中心主任、第十三屆全國(guó)政協(xié)委員鄭秉文在上述論壇上表示，惠民保產(chǎn)品需要從制度設(shè)計(jì)和產(chǎn)品迭代兩個(gè)層面同時(shí)加大“政府端點(diǎn)”和“產(chǎn)品端點(diǎn)”的改革力度，避免"死亡螺旋"。

全國(guó)已有284款惠民保

“中央金融工作會(huì)議提出要做好普惠金融等五篇大文章，惠民保作為社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合的一次新的嘗試，自誕生之日起就承載著‘普之于眾，惠之于民’的使命擔(dān)當(dāng)，快速發(fā)展并不斷迭代。”復(fù)旦大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任、上海市保險(xiǎn)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)許閑表示。

《知識(shí)圖譜》數(shù)據(jù)顯示，截至2023年11月15日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出284款惠民保產(chǎn)品。

在時(shí)間維度上看，從2015年推出首款惠民保產(chǎn)品到2020年迎來爆發(fā)期，惠民保市場(chǎng)增速逐漸放緩，2021年新增83款惠民保產(chǎn)品，2022年新增72款，2023年1月1日至2023年11月15日新增27款，新增產(chǎn)品分布在13省份，其中新疆實(shí)現(xiàn)惠民保“零”的突破。

《知識(shí)圖譜》分析稱，新增產(chǎn)品特征與過往產(chǎn)品基本一致，仍保持“普惠”屬性。單一費(fèi)率產(chǎn)品費(fèi)率均值約為95元。醫(yī)保內(nèi)住院費(fèi)用支出仍為惠民保產(chǎn)品覆蓋的主要風(fēng)險(xiǎn)。免賠額主要分布在0元到8萬元區(qū)間，累計(jì)保險(xiǎn)金額多分布在210萬元到310萬元區(qū)間。

為何惠民保能夠從2020年開始崛起？鄭秉文給出了三個(gè)原因。首先，在中國(guó)的醫(yī)療通脹背景下，惠民保作為普惠金融的保險(xiǎn)產(chǎn)品，存在著廣泛的社會(huì)需求；其次，惠民保作為數(shù)字金融的典范，是互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代撮合的結(jié)果；再次，惠民保作為普惠金融與數(shù)字金融的碩果，成就于“政府+”，在2020年左右政府幾次提出以人民為中心以及醫(yī)保制度改革等背景下，各地政府的推動(dòng)也使得惠民保走向快速發(fā)展的高潮。

超七成健康運(yùn)營(yíng)，三成退出

自從惠民保橫空出世之后，“死亡螺旋”這一保險(xiǎn)行業(yè)專業(yè)詞匯就如影隨形。

所謂“死亡螺旋”，是指由于種種原因，參保的健康人群陸續(xù)退出，剩下的患病人群數(shù)量較大，那么該保險(xiǎn)整體賠付率就會(huì)越來越高。當(dāng)賠付率升高后，保司就會(huì)提升保費(fèi)來彌補(bǔ)虧損，而保費(fèi)的提升也會(huì)使得健康人群逐步退出參保，由此呈現(xiàn)一個(gè)螺旋下降的過程。

由于惠民保產(chǎn)品普遍不限年齡、不限健康狀況，因此是否會(huì)由于逆向選擇最終出現(xiàn)“死亡螺旋”，最終影響可持續(xù)運(yùn)營(yíng)，一直是縈繞在惠民保身上的話題。而此次《知識(shí)圖譜》也將惠民保產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)持續(xù)性的數(shù)據(jù)全面呈現(xiàn)。

《知識(shí)圖譜》數(shù)據(jù)顯示，在284款惠民保產(chǎn)品中（不包含迭代產(chǎn)品），超七成惠民保產(chǎn)品健康運(yùn)營(yíng)，而近三成產(chǎn)品則停止運(yùn)營(yíng)。

具體來說，截至2023年11月15日，284款惠民保產(chǎn)品中211款產(chǎn)品正常運(yùn)營(yíng)，占比約為74.30%。其中，52款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)1期，63款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)2期，52款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)3期，41款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)4期，3款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)超過4期。

持續(xù)運(yùn)營(yíng)的產(chǎn)品有何特征？《知識(shí)圖譜》顯示，持續(xù)運(yùn)營(yíng)產(chǎn)品中，170款產(chǎn)品為市級(jí)統(tǒng)籌產(chǎn)品，占當(dāng)前運(yùn)營(yíng)產(chǎn)品數(shù)量的81%；持續(xù)運(yùn)營(yíng)產(chǎn)品的運(yùn)營(yíng)模式上，“一地一策”仍為主流運(yùn)營(yíng)模式。數(shù)據(jù)顯示，9省、126市為“一地一策”方案，12省、19市為多款產(chǎn)品同時(shí)運(yùn)營(yíng)。

但目前，惠民保產(chǎn)品中也有73款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)，這些產(chǎn)品的運(yùn)營(yíng)周期主要集中在1~2年。停售產(chǎn)品中，3款產(chǎn)品未正式運(yùn)營(yíng)即停售，48款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)1期，17款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)2期，4款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)3期，1款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)超過4期。

《知識(shí)圖譜》發(fā)現(xiàn)，統(tǒng)籌級(jí)別不同、競(jìng)爭(zhēng)情況不同，產(chǎn)品的停售率表現(xiàn)出顯著差異。停售產(chǎn)品中，省級(jí)統(tǒng)籌產(chǎn)品占比為16%。在市級(jí)統(tǒng)籌產(chǎn)品中，僅運(yùn)營(yíng)1款產(chǎn)品的地區(qū)，86%的產(chǎn)品未出現(xiàn)停售；多款產(chǎn)品同時(shí)運(yùn)營(yíng)的地區(qū)，產(chǎn)品停售率在33%到66%之間，比例最高。

而在“一城多策”情況下，城市發(fā)展水平與產(chǎn)品停售率表現(xiàn)出顯著相關(guān)性。大城市更能容納多款惠民保產(chǎn)品良性競(jìng)爭(zhēng)，小城市多款產(chǎn)品同時(shí)運(yùn)營(yíng)更易出現(xiàn)停售問題。具體數(shù)據(jù)顯示，一線城市惠民保平均停售率為15%，準(zhǔn)一線城市惠民保平均停售率為38%，二線城市惠民保平均停售率為43%，三線及以下城市惠民保平均停售率為47%。

如何避免“死亡螺旋”？

在走過爆發(fā)期之后，惠民保如何避免“死亡螺旋”，走向更加可持續(xù)的運(yùn)營(yíng)？綜合業(yè)內(nèi)人士觀點(diǎn)，產(chǎn)品端的迭代和政府端的支持以及兩者相結(jié)合必不可少。

事實(shí)上，如果說2020~2021年是惠民保市場(chǎng)爆發(fā)增長(zhǎng)期，那隨著政府指導(dǎo)、共保體承保模式和保險(xiǎn)公司對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判更加成熟，近兩年存量產(chǎn)品迭代已然成為惠民保市場(chǎng)目前的主流。

《知識(shí)圖譜》數(shù)據(jù)顯示，截至2023年11月15日，各省、自治區(qū)、直轄市推出新增產(chǎn)品和迭代產(chǎn)品共622款。2023年1月1日至2023年11月15日共推出新增產(chǎn)品27款，迭代產(chǎn)品139款�；菝癖５氖�大迭代方向，分別是調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率、增加版本選擇、優(yōu)化運(yùn)營(yíng)方案、調(diào)整保險(xiǎn)金額與免賠額、調(diào)整賠付比例、增減產(chǎn)品責(zé)任類別、增加藥品及適應(yīng)癥、調(diào)整增值服務(wù)項(xiàng)目、提供續(xù)保優(yōu)惠、改變既往癥患者賠付方案。

根據(jù)《知識(shí)圖譜》的觀察，“更普惠”為惠民保的迭代宗旨，迭代方案對(duì)于惠民保破解“死亡螺旋”危機(jī)具有積極意義，但產(chǎn)品升級(jí)過程中仍然需要警惕“假惠民”升級(jí)，保障保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益。例如，惠民保從均一賠付比例向階梯賠付比例迭代，往往伴隨著醫(yī)療費(fèi)用支出較低的區(qū)間內(nèi)賠付比例顯著下降。此外，在既往癥患者的賠付方面，二代惠民保產(chǎn)品更多地將“既往癥可保不可賠”向“既往癥可保折扣賠”轉(zhuǎn)變，真正實(shí)現(xiàn)了既往病癥的可賠付。但隨著惠民保的發(fā)展，針對(duì)既往癥的規(guī)定也衍生出“既往病癥”和“既往癥人群”兩類規(guī)定。而“既往癥人群”的設(shè)計(jì)是整體上限制了既往癥人員的賠付，降低了既往癥患者的受益程度。

原中國(guó)保監(jiān)會(huì)副主席、第十三屆全國(guó)政協(xié)委員周延禮表示，下一步惠民保的發(fā)展要找準(zhǔn)業(yè)務(wù)定位，遵循市場(chǎng)規(guī)律，準(zhǔn)確把握政府與市場(chǎng)的關(guān)系，可以考慮出臺(tái)針對(duì)性比較強(qiáng)的政策。同時(shí)，要結(jié)合群眾的現(xiàn)實(shí)需求和支付能力，開發(fā)切實(shí)滿足群眾保障需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品，依據(jù)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的支出數(shù)據(jù)，不斷提升產(chǎn)品的定價(jià)科學(xué)性，找到產(chǎn)品成本、服務(wù)質(zhì)量、居民醫(yī)療需求和可持續(xù)發(fā)展能力之間的平衡點(diǎn)。另外，為營(yíng)造惠民保的發(fā)展環(huán)境，也要協(xié)調(diào)推動(dòng)保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，實(shí)現(xiàn)有效協(xié)同，為發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)營(yíng)造良好的外部環(huán)境。

鄭秉文同樣認(rèn)為，惠民保未來需要同時(shí)加大“政府端點(diǎn)”和“產(chǎn)品端點(diǎn)”的改革力度。他表示，盡管產(chǎn)品迭代和政府支持都有極限邊界，但需要盡快發(fā)展至接近極限并互相加持。而在具體措施方面，他建議在國(guó)家層面可允許各地開通個(gè)人賬戶繳費(fèi)；可以引入和普及“浙江模式”的做法，印發(fā)文件支持惠民保發(fā)展；惠民�？膳c大病保險(xiǎn)相融合；擴(kuò)大惠民保區(qū)域范圍，如長(zhǎng)三角、珠三角版惠民保，用大數(shù)法則增加惠民保產(chǎn)品活力；另外也可以借鑒“阿克蘇模式”，對(duì)于困難人群引入財(cái)政補(bǔ)貼等措施。

“284款產(chǎn)品近三成停止運(yùn)營(yíng)，惠民保如何實(shí)現(xiàn)更可持續(xù)？”由中國(guó)社保網(wǎng)收集整理編輯。

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