原標(biāo)題：長三角議事廳︱異地醫(yī)保一體化如何優(yōu)化？五個問題待解

近期長三角異地就醫(yī)門診直接結(jié)算又新增了9個試點地區(qū)。

2018年9月，長三角地區(qū)異地就醫(yī)門診直接結(jié)算試點啟動，江蘇省、浙江省和安徽省的8個統(tǒng)籌地區(qū)和上海市成為首批試點地區(qū)，這些地區(qū)的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員及異地轉(zhuǎn)診人員等四類參保人員在試點醫(yī)院門診就醫(yī)時，可以享受到跨省就醫(yī)門診費用直接結(jié)算的便利。

據(jù)悉，近期長三角異地就醫(yī)門診直接結(jié)算又新增了9個試點地區(qū)。截至2019年4月，異地門診直接結(jié)算總量已達3.3萬人次，涉及門診醫(yī)療總費用達961.4萬元。早在2017年，異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算就已經(jīng)在全國范圍內(nèi)啟動。截至目前，異地到上海住院結(jié)算27萬人次、涉及約60億元。異地到上海門診結(jié)算3.3萬人次，涉及961萬元。

長三角地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平較高，流動人口規(guī)模龐大。據(jù)2018年上海國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報，2017年末，上海市共有976.21萬外來常住人口，占全市常住人口總數(shù)的40.28%，其中來自長三角內(nèi)部的安徽、江蘇、浙江三省的外來人口接近50%。

流動人口中老年人口數(shù)量增長很快。據(jù)2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)，上海戶籍老人離開上海長期在外地居住的人數(shù)為7.46萬人，根據(jù)我們的測算，到2018年底，這一數(shù)量已經(jīng)達到15萬人左右，加上半年以內(nèi)短期到外地旅居的養(yǎng)老人數(shù)，到外地養(yǎng)老的上海戶籍老人總數(shù)已經(jīng)達到25萬人以上。人口跨地區(qū)的大規(guī)模流動，特別是大量老年人口異地養(yǎng)老，對于異地就醫(yī)和醫(yī)保一體化服務(wù)需求越來越強烈。

試點地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算受到了廣大民眾的歡迎。比如，在上海老人異地養(yǎng)老比較多的嘉興市，過去上海老人門診配藥需要回到上海，現(xiàn)在在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就可以直接進行醫(yī)保門診結(jié)算。嘉善縣第一人民醫(yī)院專門設(shè)立異地醫(yī)保結(jié)算窗口，幫助異地患者及時結(jié)算醫(yī)療費用，極大提高了就醫(yī)結(jié)算的便利性。

2018年筆者及團隊成員共10余人歷時一個多月在長三角三省一市進行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)在異地醫(yī)保一體化服務(wù)中還存在一些需要進一步解決的問題。

一、各地醫(yī)保報銷目錄不統(tǒng)一

長三角各地經(jīng)濟發(fā)展水平差異大，醫(yī)保報銷政策不一致，基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療目錄、價格目錄和服務(wù)設(shè)施項目范圍皆有所差異，并且還沒有建立起覆蓋整個長三角地區(qū)患者個人信息、醫(yī)學(xué)檢查信息、診療信息和醫(yī)保信息互通的網(wǎng)絡(luò)，就醫(yī)地和參保地工作人員難以完全了解對方的醫(yī)保政策，這給異地就醫(yī)結(jié)算增加了難度。

就診人員就醫(yī)時參照就醫(yī)地醫(yī)保報銷的藥品目錄和診療目錄，而報銷時則按照參保地的醫(yī)保報銷目錄與政策，可能會出現(xiàn)就診地醫(yī)生使用的藥品不在參保地醫(yī)療保險的藥品目錄中這一情況。

還有，即使在已經(jīng)開通異地醫(yī)保結(jié)算的試點城市，也只有在目錄內(nèi)的定點醫(yī)保機構(gòu)就診才能實行異地就醫(yī)結(jié)算，一些患者不知道如何查詢其他省市定點醫(yī)療機構(gòu)的信息，特別是部分大型醫(yī)療機構(gòu)集團的下屬醫(yī)院并非全部都是定點醫(yī)療機構(gòu)，但其非定點和定點醫(yī)療機構(gòu)開具的是相同的發(fā)票，這使得報銷過程中可能會提交非醫(yī)保定點醫(yī)院開具的發(fā)票，違反了醫(yī)保資金使用規(guī)定，使得異地就醫(yī)結(jié)算更加困難。

二、異地醫(yī)保部分政策不夠清晰

在1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》文件中規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)），由于醫(yī)保政策通常由地市級單位進行統(tǒng)籌，因此異地醫(yī)保政策存在較大的地方差異，這些差異是導(dǎo)致醫(yī)保政策難以互通的主因。

《國家醫(yī)保局、財政部、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生健康委關(guān)于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》提出各地要按照黨中央、國務(wù)院的要求，抓緊推進整合工作，2019年全國范圍內(nèi)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面啟動實施。并提出鞏固完善市級統(tǒng)籌，有條件的地區(qū)可探索省級統(tǒng)籌，實現(xiàn)一市或一省范圍內(nèi)就醫(yī)報銷無異地，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)利用公平性。

江蘇、安徽、浙江三省于2018年建立了省級醫(yī)療保障局，醫(yī)療保障局統(tǒng)籌省內(nèi)基本醫(yī)療保險，以幫助省內(nèi)異地醫(yī)保結(jié)算。但目前這三省醫(yī)�？ㄔ谑�內(nèi)異地使用范圍僅局限于異地住院結(jié)算。同時也在部分醫(yī)保政策相近城市間開始試點跨省異地醫(yī)保結(jié)算政策。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度具有個人賬戶和社會統(tǒng)籌賬戶的區(qū)分，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度中也有居民醫(yī)�；�金進行社會統(tǒng)籌。在醫(yī)保由市級統(tǒng)籌過渡到省級統(tǒng)籌過程中，社會統(tǒng)籌賬戶和居民醫(yī)保基金的歸屬劃分尚未有明確的政策說明。

在醫(yī)保省內(nèi)統(tǒng)籌還沒有實現(xiàn)的情況下，省與省之間的醫(yī)保互通和一體化的進程還很漫長。

三、異地養(yǎng)老就醫(yī)結(jié)算問題突出

在我們的調(diào)研中，醫(yī)療保險異地結(jié)算問題是各養(yǎng)老機構(gòu)反映的最基本、最普遍、最現(xiàn)實的問題，也是影響老年人異地養(yǎng)老的重要問題。

隨著經(jīng)濟水平的提高和養(yǎng)老觀念的改變，越來越多的老人選擇異地養(yǎng)老，老年群體的流動性也很大，像嘉興市和蘇州市的一些養(yǎng)老社區(qū)，離上海近、環(huán)境優(yōu)美、服務(wù)質(zhì)量好、語言和飲食習(xí)慣相近、收費標(biāo)準顯著低于上海，養(yǎng)老的性價比高，深得上海老年群體的青睞。

同時，大部分老年人都患有一種或多種慢性疾病，需要長期服藥或按時復(fù)檢，就醫(yī)需求較強，但是基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算不便和醫(yī)保政策不能互通，成為異地養(yǎng)老的最大瓶頸。

筆者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，住在昆山養(yǎng)老機構(gòu)的上海老人在當(dāng)?shù)乜雌胀ㄩT診無法實時結(jié)算，配藥也受到限制。因此異地養(yǎng)老的老人經(jīng)常往返于外地養(yǎng)老機構(gòu)與上海之間，極大地影響了異地養(yǎng)老的生活質(zhì)量。

在昆山養(yǎng)老的葉女士表示，如果醫(yī)保政策不能聯(lián)通，在七八十歲的時候會選擇返回上海；但如果醫(yī)保結(jié)算方便的話，則會考慮長期住下去。事實上，已經(jīng)有一些在昆山買房養(yǎng)老的上海老人因為看病問題不能解決而賣掉當(dāng)?shù)氐姆孔臃禍�養(yǎng)老。

目前，長三角區(qū)域內(nèi)各省均已實現(xiàn)省內(nèi)異地住院結(jié)算，然而在省級層面上，不在異地門診結(jié)算試點范圍內(nèi)的城市，只有符合轉(zhuǎn)診條件的人員才能享受異地住院結(jié)算。

此外，“異地退休安置人員”要求隨遷老人必須在遷入地落戶，才能享受就醫(yī)直接結(jié)算。這意味著，不在異地門診結(jié)算試點范圍內(nèi)的城市，如果異地養(yǎng)老的老人沒有在遷入地落戶，在不符合轉(zhuǎn)診條件時，無法在異地養(yǎng)老的遷入地結(jié)算醫(yī)藥費。大城市的老人不愿意把戶口落到中小城市，因為出去容易再想把戶口遷回來就難了。

最后，不在異地門診結(jié)算試點范圍內(nèi)的城市，符合轉(zhuǎn)診條件人員雖能辦理一定時段的異地就醫(yī)結(jié)算，但是對于頻繁來往于各地的旅居老人，他們需要不斷申請辦理異地就醫(yī)結(jié)算，并在返還原住地時申請恢復(fù)本地醫(yī)保結(jié)算。

四、結(jié)算模式有待優(yōu)化

目前，長三角采用兩種結(jié)算模式：“一卡通模式”和“委托報銷模式”。

“一卡通模式”是依托獨立的異地就醫(yī)結(jié)算平臺，參保人員通過網(wǎng)絡(luò)申請或在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行備案后，即可在就醫(yī)地使用統(tǒng)一的社保卡進行結(jié)算，方便快捷，且異地就醫(yī)人員信息可共享。

但該模式對結(jié)算平臺要求高，不但前期投入成本大，后期維護和升級費用也相對較高；并且對醫(yī)保機構(gòu)的業(yè)務(wù)辦理能力要求較高，因此該方式目前覆蓋范圍較窄。

“委托報銷模式”是合作地政府簽訂委托代辦協(xié)議，在雙方醫(yī)保經(jīng)辦部門設(shè)立專門服務(wù)窗口，參保地對就醫(yī)地先預(yù)付醫(yī)保金額，之后再根據(jù)實際情況進行清算，即“預(yù)付金加清算金”，就醫(yī)地則根據(jù)就診者提供的票據(jù)按月定時報銷，使得異地就醫(yī)人員免于兩地奔波進行報銷，大大提高了異地結(jié)算的效率，并且有利于就醫(yī)地對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和醫(yī)療費用的審核。

但是該模式信息共享性較差，不適用于異地就醫(yī)不集中地區(qū)，因此亦不適合大面積推廣。

五、投保地與就醫(yī)地協(xié)調(diào)管理難

隨著異地就醫(yī)業(yè)務(wù)量的增加，可能會超出部分本地醫(yī)院的承載能力，尤其是在上海這類醫(yī)療資源非常緊張的地方，如何協(xié)調(diào)本地就醫(yī)業(yè)務(wù)和異地就醫(yī)業(yè)務(wù)、如何在異地就醫(yī)方面體現(xiàn)分級診療的要求、如何提高就醫(yī)地機構(gòu)的管理能力是值得關(guān)注的重點。

據(jù)統(tǒng)計，截至2018年4月，上海作為參保地，接待異地就醫(yī)直接結(jié)算人次為8908人次；上海作為就醫(yī)地，接待異地就醫(yī)直接結(jié)算人次為74167人次。可以看出，上海收治的外來就醫(yī)人數(shù)遠遠超過上海人到外地就醫(yī)的人數(shù)，異地就醫(yī)增加了上海的醫(yī)療服務(wù)需求總量。

隨著長三角交通一體化的不斷推進，未來 “同城化”效應(yīng)會進一步加強。如果未來長三角全面實行異地門診和住院醫(yī)保服務(wù)的一體化，來上�？床〉耐馐∈胁∪藭�更多，勢必會對上海的醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來極大的沖擊。

如何在一體化進程中，規(guī)劃建設(shè)好優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在長三角的合理布局，是需要深入研究的問題。

（周海旺系上海社會科學(xué)院城市與人口發(fā)展研究所副所長、研究員，劉佼系上海社會科學(xué)院城市與人口發(fā)展研究所研究生。）

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