醫(yī)�；�金是人民群眾的救命錢，任何套取基金的行為都屬于違法犯罪。今天（5月9日）上午，北京市醫(yī)療保障局公布了5起欺詐騙保典型案例。

自去年9月開始，北京市醫(yī)保局聯(lián)合市人力社保局、衛(wèi)健委、公安局、食品藥品監(jiān)管局、中醫(yī)管理局開展了打擊欺詐騙保專項行動和“回頭看”工作。截至目前，全市共實地檢查定點協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)813家，查處違規(guī)違法定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)39家、定點零售藥店3家，其中解除定點服務(wù)協(xié)議6家，追回違規(guī)費用790.69萬元，暫停社�？�結(jié)算118人，移交司法機(jī)關(guān)90人，醫(yī)保欺詐騙保行為得到有效遏制。

市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，總的來說，騙保主體一般有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、參保個人這幾類。像參保人員騙保情形就有：超量開藥后親友共用或倒賣藥品謀利；冒用他人社�？ň歪t(yī)；將社�？ǔ鼋杞o他人或出租社保卡謀取不當(dāng)?shù)美�；偽造、變造報銷單據(jù)，如病歷、發(fā)票、清單等，申請報銷并謀取利益；與個別定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串通，辦理假住院、假就醫(yī)，通過空刷社保卡套取醫(yī)�；�金等等。

這5起欺詐騙保典型案例就反映了形形色色、類型各異的騙保行為。

5起醫(yī)保欺詐騙保典型案例

麥瑞骨科醫(yī)院黃牌警示期間仍騙保

2018年上半年，朝陽區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對北京麥瑞骨科醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場檢查中，發(fā)現(xiàn)以就餐補(bǔ)助的方式誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)、住院,并將可在門診治療的參保人員收入院等問題，不僅違反了服務(wù)協(xié)議書條款，而且造成了醫(yī)�；�金的浪費。2018年7月，北京市醫(yī)保中心給予該院黃牌警示的處理，黃牌警示期3個月。

黃牌警示期間，轄區(qū)醫(yī)保中心多次到該院進(jìn)行現(xiàn)場檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)該院依然存在諸多違反服務(wù)協(xié)議書條款的問題:

比如說，違規(guī)多收費，彩超單系統(tǒng)（90元/系統(tǒng)）按照多系統(tǒng)收費（135元/人次）、不應(yīng)另行收費的耗材單獨向病人收取費用等問題，不僅造成醫(yī)�；�金損失，而且加重了參保人員的個人負(fù)擔(dān)；同時還發(fā)現(xiàn)該院存在弄虛作假,替換項目套收費問題，該院將自費檢驗項目（人類免疫缺陷病毒抗體和抗原檢測），替換為醫(yī)�？蓤箐N項目（愛滋病毒抗體檢測（進(jìn)口試劑金標(biāo)法））（50元/項）向醫(yī)�；�金申報費用，造成醫(yī)�；�金的損失。另外,檢查還發(fā)現(xiàn)該院存在病歷記錄與實際情況不符、分解住院費用，患者曹某某，住院病歷記錄其曾三次在該院住院治療，每次住院間隔3-4天，經(jīng)向患者了解，其反映一直沒有出院，住院病歷所記載每兩次住院，出院期間實際并未離院，院方要求患者按照自費繳納床位費，周轉(zhuǎn)幾天后再辦理入院。分解住院費用后，為完善住院病歷，需要把常規(guī)化驗、檢查再做一遍，而且，參保人員需要另行交納一個住院起付線，這樣不僅加重了參保人員的個人負(fù)擔(dān)，而且浪費了醫(yī)�；�金。

處理結(jié)果：北京麥瑞骨科醫(yī)院在黃牌警示期間，未吸取教訓(xùn)、對存在的違規(guī)問題沒有進(jìn)行認(rèn)真梳理和整改，黃牌警示期間仍然存在不符合服務(wù)協(xié)議書條款的情形，整改不力，根據(jù)服務(wù)協(xié)議書相關(guān)條款，北京市醫(yī)保中心解除與其簽訂的基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，并追回違規(guī)費用。

志遠(yuǎn)莊社區(qū)站使用虛假醫(yī)療文書騙取醫(yī)保基金

志遠(yuǎn)莊社區(qū)站通過提供虛假醫(yī)療文書，違規(guī)使用社�？�，套取醫(yī)�；�金；使用來源不明的藥物為參保人員治療；使用沒有合規(guī)藥學(xué)資質(zhì)的人員從事處方調(diào)劑工作。

在對志遠(yuǎn)莊社區(qū)站現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)，該社區(qū)站門診診療單據(jù)隨意涂改；治療登記本同一人簽名存在多種簽字筆體，偽造診療登記記錄。同時，在檢查中發(fā)現(xiàn)該社區(qū)站醫(yī)務(wù)人員王某、康某、李某使用本人社保卡為他人開藥、輸液。

檢查組現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)該社區(qū)站醫(yī)務(wù)人員康某偷偷轉(zhuǎn)移12瓶 “注射用頭孢他啶”，經(jīng)追查，社區(qū)站沒有該藥從醫(yī)藥公司的購藥記錄。進(jìn)一步清查藥房發(fā)現(xiàn)，該站藥房中的“醋酸波尼松注射液”、“注射用頭孢他啶”沒有藥品購入憑證，來源不明；發(fā)現(xiàn)另有26種中西成藥購銷存不一致，差距較大，其中“地塞米松磷酸鈉注射液” 實物庫存比系統(tǒng)庫存少184支；抽查的6種中草藥購入銷售庫存記錄均不相符。

同時聯(lián)合大興區(qū)衛(wèi)計委調(diào)查，發(fā)現(xiàn)志遠(yuǎn)莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員（康某）從事處方調(diào)劑工作。

處理結(jié)果：志遠(yuǎn)莊社區(qū)站使用虛假醫(yī)療文書，騙取醫(yī)�；�金，造成醫(yī)�；�金損失。同時，在醫(yī)療活動中，使用來源不明的藥物，給參保人員用藥安全帶來極大隱患。為保障廣大參保人員的切身利益，維護(hù)醫(yī)�；�金安全，依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)條款，解除與志遠(yuǎn)莊社區(qū)站簽訂的基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)費用，并移送行政部門。

同時，北京市大興區(qū)西紅門鎮(zhèn)金星衛(wèi)生院作為志遠(yuǎn)莊社區(qū)站的上級機(jī)構(gòu)，存在對下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站監(jiān)管不力的問題，給予該衛(wèi)生院全市通報批評的處理。

木林鎮(zhèn)衛(wèi)生院將自費病人處方退費重新掛號開成醫(yī)保藥

北京市順義區(qū)木林鎮(zhèn)衛(wèi)生院收費處、藥房、臨床科室多名工作人員存在利用職務(wù)便利，騙取醫(yī)療保險基金。

收費員高某、焦某違規(guī)大量留存親屬、朋友和醫(yī)院同事社保卡，利用職務(wù)之便，在夜班和非工作時間，對白天就診的自費病人處方進(jìn)行退費，然后再使用留存的社�？ㄖ匦聮焯枺�找外科、內(nèi)科醫(yī)生重新開具相近金額的醫(yī)保處方，虛造就診記錄，重新結(jié)算，用醫(yī)�；�金填補(bǔ)自費病人退費的缺口，并將截留的資金與相關(guān)參與人員分成。

這種反復(fù)退費、弄虛作假、重新結(jié)算的行為已經(jīng)造成醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)混亂，2017年，木林鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房多次發(fā)現(xiàn)院內(nèi)藥房系統(tǒng)被修改，造成購銷存不符，但未引起院方重視，僅對相關(guān)人員進(jìn)行了約談教育，沒有及時徹底整改，造成了醫(yī)保基金的損失。

處理結(jié)果：2018年在打擊欺詐騙保專項行動中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合相關(guān)部門開展深入調(diào)查，確定收費員高某、焦某行為已涉嫌違法騙取醫(yī)療保險基金，立即向公安機(jī)關(guān)報案。目前，公安機(jī)關(guān)已對兩名涉案人員焦某、高某進(jìn)行刑事拘留，兩名涉案人員對違法行為供認(rèn)不諱。木林鎮(zhèn)衛(wèi)生院多科室、多名工作人員參與，騙取醫(yī)�；�金，性質(zhì)惡劣，衛(wèi)生院內(nèi)部管理存在重大疏漏，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的損失，破壞了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形象，在社會上造成不良影響，被解除基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。

參保人員偽造單據(jù)1萬費用變10萬

某區(qū)收到參保人的一筆醫(yī)保手工報銷材料，發(fā)現(xiàn)費用發(fā)票、明細(xì)等存在諸多疑點，立即與發(fā)生費用的醫(yī)院進(jìn)行核實。經(jīng)核查，醫(yī)院確認(rèn)其發(fā)生過醫(yī)療費用，但申報費用與醫(yī)院實際發(fā)生費用多出10萬左右，疑似騙保，遂將這一線索反饋公安局。醫(yī)保與公安部門共同約談了該參保人員及單位經(jīng)辦人張某某。

經(jīng)調(diào)查， 二人承認(rèn)為了貪圖利益，偽造手工報銷單據(jù)，修改了住院費用明細(xì)，將實際住院費用1萬余元改成了10余萬元。

處理結(jié)果：目前，二人都被停止社保卡使用，一人被刑事拘留,一人被公安機(jī)關(guān)正式批捕，等待司法判決。

參保人持多張社�？ㄖ貜�(fù)開藥

某醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)有人持多張社�？�集中掛號，當(dāng)即向公安機(jī)關(guān)報案，公安機(jī)關(guān)當(dāng)場控制了持卡開藥人員，并電話告知市醫(yī)保中心。醫(yī)保部門隨即在信息系統(tǒng)中調(diào)取了這些社�？ǖ尼t(yī)療費用信息，發(fā)現(xiàn)這些社�？ǘ级啻渭�中掛號開藥，每次都開取上千元的藥品。

醫(yī)保部門隨后對涉事參保人員進(jìn)行約談，并協(xié)助公安部門進(jìn)行深入調(diào)查，最終查明由于參保人員為牟取不當(dāng)利益，將個人社�？ń唤o藥販子，由藥販子收集到參保人員的社�？ê螅�在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中刷卡，倒賣藥品，騙取醫(yī)�；�金。

處理結(jié)果：目前，倒賣藥品的人員已被公安機(jī)關(guān)正式批捕，市醫(yī)保局已停止相關(guān)人員的社�？ㄊ褂�，移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查處理。

市醫(yī)療保障局表示，醫(yī)�；�金是老百姓的“救命錢”，具有“�？顚Ｓ�”的性質(zhì)，將醫(yī)�；�金當(dāng)成“唐僧肉”，最終損害的是每一個參保人的切身利益。今年本市將持續(xù)高壓震懾，集中力量打擊欺詐騙保行為，引導(dǎo)參保人員切實認(rèn)識到醫(yī)�；�金是自己的“救命錢”，共同維護(hù)醫(yī)�；�金安全可持續(xù)運行。

“自費“變”醫(yī)保、1萬改10萬……5起典型騙保案被處理”由中國社保網(wǎng)收集整理編輯。

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