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廣州市生育保險計劃生育手術(shù)費用報銷審核表

 字體時間:2009-12-26來源: 中國社保網(wǎng)編輯:社保網(wǎng)-夏宇
【導讀】:參保單位(或參保人)填寫 參 保 單 位 名稱 參保人 姓名 社保號 個人電腦號 所在區(qū) 電話 聯(lián)系人 單位蓋章: 年 月 日 聯(lián)系電話 所屬社保基金中心 申報理由 (在相應(yīng)欄 目
【中國社保網(wǎng) 計劃生育保險】參保單位(或參保人)填寫

名稱 參保人 姓名
社保號 個人電腦號
所在區(qū) 電話
聯(lián)系人
單位蓋章:

年 月 日

聯(lián)系電話
所屬社;鹬行
申報理由

(在相應(yīng)欄

目上打√)

放置宮內(nèi)節(jié)育器 輸卵管結(jié)扎術(shù)
取出宮內(nèi)節(jié)育器 輸精管結(jié)扎術(shù)
人流術(shù)(負壓吸宮) 輸卵管復(fù)通術(shù)
人流術(shù)(鉗刮術(shù)) 輸精管復(fù)通術(shù)
引產(chǎn)術(shù)
就醫(yī)醫(yī)院
所帶資料

(在相應(yīng)欄

目上打√)

就醫(yī)病歷復(fù)印件 醫(yī)療費發(fā)票
診 斷 證 明 醫(yī)療費用明細單
計劃生育服務(wù)證 異地手術(shù)申請表
其它證明 批準復(fù)通術(shù)證明
發(fā)生醫(yī)療費用 仟 佰 拾 元 角 分
廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理中心填寫

不予報銷費用: 仟 佰 拾 元 角 分
核準報銷費用: 仟 佰 拾 元 角 分
說明:
審核人簽名

蓋章: 年 月 日

領(lǐng)導意見:

辦理生育保險參保職工計劃生育手術(shù)費報銷需攜帶資料

1、計劃生育服務(wù)證原件和復(fù)印件,無此證的須提供單位或戶口所在地街道計劃生育工作機構(gòu)證明原件和復(fù)印件;施行復(fù)通術(shù)者須提供區(qū)(縣)級以上計劃生育行政部門批準手術(shù)的證明原件和復(fù)印件;

2、醫(yī)院診斷證明(包括手術(shù)名稱)或病假建議原件和復(fù)印件;

3、醫(yī)療費發(fā)票原件;

4、醫(yī)療費發(fā)票原件;

5、醫(yī)療收費明細單原件;

6、異地手術(shù)者須持審核過的《廣州市職工生育保險異地計劃生育手術(shù)申請表》。

“廣州市生育保險計劃生育手術(shù)費用報銷審核表”由中國社保網(wǎng)收集整理編輯。

本文地址:http://m.nzphb.net/zhishi/shengyu/10437.html

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