【中國社保網(wǎng) 計劃生育保險】參保單位(或參保人)填寫 | ||||||||||||||||||
參
保 單 位 |
名稱 | 參保人 | 姓名 | |||||||||||||||
社保號 | 個人電腦號 | |||||||||||||||||
所在區(qū) | 電話 | |||||||||||||||||
聯(lián)系人 | 單位蓋章: 年 月 日 |
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聯(lián)系電話 | ||||||||||||||||||
所屬社;鹬行 | ||||||||||||||||||
申報理由
(在相應(yīng)欄 目上打√) |
放置宮內(nèi)節(jié)育器 | 輸卵管結(jié)扎術(shù) | ||||||||||||||||
取出宮內(nèi)節(jié)育器 | 輸精管結(jié)扎術(shù) | |||||||||||||||||
人流術(shù)(負壓吸宮) | 輸卵管復(fù)通術(shù) | |||||||||||||||||
人流術(shù)(鉗刮術(shù)) | 輸精管復(fù)通術(shù) | |||||||||||||||||
引產(chǎn)術(shù) | ||||||||||||||||||
就醫(yī)醫(yī)院 | ||||||||||||||||||
所帶資料
(在相應(yīng)欄 目上打√) |
就醫(yī)病歷復(fù)印件 | 醫(yī)療費發(fā)票 | ||||||||||||||||
診 斷 證 明 | 醫(yī)療費用明細單 | |||||||||||||||||
計劃生育服務(wù)證 | 異地手術(shù)申請表 | |||||||||||||||||
其它證明 | 批準復(fù)通術(shù)證明 | |||||||||||||||||
發(fā)生醫(yī)療費用 | 仟 佰 拾 元 角 分 | 仟 | 佰 | 拾 | 元 | 角 | 分 | |||||||||||
廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理中心填寫 | ||||||||||||||||||
審
核 意 見 |
不予報銷費用: 仟 佰 拾 元 角 分 | 仟 | 佰 | 拾 | 元 | 角 | 分 | |||||||||||
核準報銷費用: 仟 佰 拾 元 角 分 | 仟 | 佰 | 拾 | 元 | 角 | 分 | ||||||||||||
說明: | ||||||||||||||||||
審核人簽名 | 蓋章: 年 月 日 |
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領(lǐng)導意見: |
辦理生育保險參保職工計劃生育手術(shù)費報銷需攜帶資料
1、計劃生育服務(wù)證原件和復(fù)印件,無此證的須提供單位或戶口所在地街道計劃生育工作機構(gòu)證明原件和復(fù)印件;施行復(fù)通術(shù)者須提供區(qū)(縣)級以上計劃生育行政部門批準手術(shù)的證明原件和復(fù)印件;
2、醫(yī)院診斷證明(包括手術(shù)名稱)或病假建議原件和復(fù)印件;
3、醫(yī)療費發(fā)票原件;
4、醫(yī)療費發(fā)票原件;
5、醫(yī)療收費明細單原件;
6、異地手術(shù)者須持審核過的《廣州市職工生育保險異地計劃生育手術(shù)申請表》。
“廣州市生育保險計劃生育手術(shù)費用報銷審核表”由中國社保網(wǎng)收集整理編輯。
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