門診醫(yī)療報銷及比例

1、普通門診

參保人員在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡就診發(fā)生的年累計超過600元，超額0元至3000元的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，按在職人員70%、退休人員80%的比例結(jié)付。

2、門診慢性病

市本級已辦理糖尿病、高血壓（II、III期）、乙型活動性肝炎專項門診的患者，門診專項費(fèi)用年累計限額2000元；同時患有上列慢性病兩種以上的，門診專項費(fèi)用年累計限額合計4000元。各縣（市）、通州區(qū)原門診慢性病的病種、起付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用限額暫按原規(guī)定執(zhí)行。以上限額內(nèi)，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金根據(jù)其實際發(fā)生費(fèi)用，按在職人員50%、退休人員70%的比例結(jié)付。

特殊病門診醫(yī)療

1、長期精神病患者在規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的專項門診醫(yī)療費(fèi)用年累計限額2400元，由社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結(jié)付。

2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病患者在規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的專項門診醫(yī)療費(fèi)用，限額內(nèi)由社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結(jié)付。專項門診醫(yī)療費(fèi)用年累計限額分別為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡4000元；再生障礙性貧血1萬元；血友病3萬元。

3、惡性腫瘤（含白血病，下同）門診檢查治療和門診特定放化療治療。

（1）惡性腫瘤患者在定點單位發(fā)生的腫瘤門診檢查治療專項醫(yī)療費(fèi)用年累計限額4000元，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結(jié)付。待遇享受年限5年，5年后因疾病復(fù)發(fā)需繼續(xù)治療的應(yīng)重新辦理備案手續(xù)。

（2）惡性腫瘤患者在規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行腫瘤特定放射治療、化學(xué)治療（指靜脈或介入化學(xué)治療）參照住院管理的，符合規(guī)定的費(fèi)用，一個結(jié)算年度內(nèi)個人自付600元后，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金參照住院費(fèi)用分段按比例支付。門診腫瘤特定放射治療、化學(xué)治療備案待遇有效期12個月。

4．終末期腎病透析治療（含腹膜透析）患者應(yīng)選擇一所規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為簽約治療醫(yī)院。符合規(guī)定的門診專項醫(yī)療費(fèi)用，一個結(jié)算年度內(nèi)個人自付600元后，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金參照住院費(fèi)用分段按比例支付。本市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為終末期腎病患者進(jìn)行門診透析治療（含腹膜透析），實行按病種收付費(fèi)結(jié)算。

5．器官移植患者需抗排異治療的，在規(guī)定的定點單位發(fā)生的抗排異治療門診專項醫(yī)療費(fèi)用，一個結(jié)算年度內(nèi)個人自付600元后，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金在限額內(nèi)參照住院費(fèi)用分段按比例支付。年度累計限額為：手術(shù)后第一年10萬元，第2年9萬元，第3年7.5萬元，第4年及以后6.5萬元。

住院報銷比例

1、起付標(biāo)準(zhǔn)：三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，三級�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)750元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。未定等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)水平，分別參照相應(yīng)等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。家庭病床的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。

一年內(nèi)多次住院的，從第二次起，按本次入住就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20%，依次遞減分別計算（即：本次起付標(biāo)準(zhǔn)=本次入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)×［1-20%×（當(dāng)年住院次數(shù)-1）］），最低不低于200元。長期連續(xù)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計算一次。

2、基準(zhǔn)支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用按年度累計，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例分段確定、累加計算。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上，

0元至2萬元（含）部分由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職人員和退休人員分別支付88%、92%；

2萬元至10萬元（含）部分由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職人員和退休人員分別支付93%、97%。

10萬元至20萬元（含）部分由大額醫(yī)療救助資金支付90%，連續(xù)繳納大額醫(yī)療救助費(fèi)5年以上的提高到95%。

大病報銷比例

大病保險實行分段按比例累加補(bǔ)償。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上（不含）、0元至5萬元（含）的部分，由大病保險資金支付50%；

5萬元至10萬元（含）的部分，由大病保險資金支付60%；

10萬元至20萬元（含）的部分，由大病保險資金支付80%；

20萬元以上的部分，由大病保險資金支付90%。

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