新海南客戶端、南海網(wǎng)、南國都市報2月1日消息（記者 譚琦）為深化拓展“查堵點、破難題、促發(fā)展”活動，扎實開展好能力提升建設(shè)年活動，結(jié)合“我為群眾辦實事”實踐活動，即日起，海南日報報業(yè)集團、海南廣播電視總臺、海南省融媒體中心（新海南客戶端、南海網(wǎng)、南國都市報）聯(lián)合海南省社會保險服務(wù)中心（醫(yī)療保險服務(wù)中心）推出“關(guān)于社保那些事·你問我答”專欄，解答群眾遇到的社保醫(yī)保難題，解讀社保醫(yī)保相關(guān)政策。

我們針對近期征集到的一批社保醫(yī)保問題，邀請相關(guān)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人進行解答。

問：今年城鄉(xiāng)居民普通門診的年度報銷標(biāo)準(zhǔn)有和變化？有怎樣的規(guī)定？

答：2023年1月11日，海南省醫(yī)療保障局印發(fā)《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診共濟保障管理辦法》（瓊醫(yī)保規(guī)【2023】2號），該辦法自公布之日起施行，有效期5年（即到2028年1月份）。原《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理辦法（試行）》同時廢止。

參保人員普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）年度起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下醫(yī)療機構(gòu) 10 元、二級醫(yī)療機構(gòu) 50 元、三級醫(yī)療機構(gòu) 100 元，與門診慢性特殊疾病、住院、“兩病”門診用藥合并計算。

（二）年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)（含一般診療費）：60 周歲（不含）以下參保人員為 500 元、60 周歲（含）以上參保人員為 700 元，計入年度統(tǒng)籌基金累計最高支付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）支付比例：參保人員發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)：

一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為 70%，個人支付比例為 30%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為 50%，個人支付比例為 50%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為 30%，個人支付比例為 70%。

問：參保的居民當(dāng)年普通門診報銷未“用完”年度最高報銷額度的，還可以留到下年使用嗎？

答：簡單地說，可以結(jié)轉(zhuǎn)提高下年住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付額度。參保人員當(dāng)年度未達到普通門診醫(yī)療費用年度累計最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，其剩余部分可結(jié)轉(zhuǎn)至下年度，計入住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付額度，參保期間可依次結(jié)轉(zhuǎn)，中斷參保不再結(jié)轉(zhuǎn)。

例如：小李第一年普通門診統(tǒng)籌支付200元，未達到500元的年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)，余下300元轉(zhuǎn)增他第二年的住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付額度（假設(shè)第二年未發(fā)生新的普通門診、門診慢特病費用），即為 150000+300=150300(元)。

問：到省外異地就醫(yī)的參保居民，普通門診也需要辦理異地備案才可以在異地直接結(jié)算嗎？

答：不需要。異地就醫(yī)人員，普通門診無需備案，不降低報銷比例，在就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險普通門診定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，就醫(yī)地已實現(xiàn)普通門診異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，按規(guī)定實行即時結(jié)算；未實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，由本人先行墊付，原則上自費用發(fā)生之日起二年內(nèi)持醫(yī)療票據(jù)和醫(yī)療費用明細(xì)清單等相關(guān)材料到參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

問：哪些醫(yī)療費用不能納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療普通門診的統(tǒng)籌支付范圍？

答：以下醫(yī)療費用不能納入：

（一）未在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；

（二）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用；

（三）已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金結(jié)算的急診搶救醫(yī)療費用；

（四）住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；

（五）超過普通門診年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用（含一般診療費）；

（六）超過基本醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用；

（七）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用；

（八）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；

（九）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（十）在境外就醫(yī)的；

（十一）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。

關(guān)于社保醫(yī)保，你還有哪些疑惑，我們?yōu)槟憬獯�。您還可以通過以下渠道反映關(guān)于社保醫(yī)保的疑問或問題，我們將積極為你尋求相關(guān)部門的解答：

1.新海南客戶端進入“問政”頻道，點擊“直通海南省網(wǎng)上督查室”欄目，即可反饋問題；

2.登錄南海網(wǎng)“問政海南”欄目；

3.撥打966123熱線反映問題。

“關(guān)于社保那些事·你問我答·城鄉(xiāng)居民普通門診報銷新規(guī)出臺 標(biāo)準(zhǔn)如何規(guī)定？”由中國社保網(wǎng)收集整理編輯。

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